Çocukluk Çağı İnek Sütü Alerjisi

Son dekatlarda  atopik hastalıklar örneğin astım, atopik dermatit, gıda alerjileri sıklığı dramatik olarak artmaktadır. 4 yaşına kadar çocuklarda astım insidansı % 160, atopik dermatit insidensi 2-3 kat artış göstermiştir. Gıda alerjilerinde olan fıstığa karşı olan alerjide de son dekatta 2 kat artış olduğu belirtilmektedir. Atopik hastalıklardaki bu artış toplum sağlığı ve özellikle çocukluk çağı hastalıklarında önemli bir sorun oluşturmaktadır. İnek sütü protein alerjisi de son yıllarda sıklığı artmakta olan bir gıda alerjisidir. Günlük hayatımızda beslenmemizde önemli bir yer tutan hayvansal gıdaların başında gelmektedir. Şöyle bir günlük süt tüketimimizi düşünürsek, tereyağı, peynir, yoğurt, tarhana çorbası, makarna, bisküvi, her türlü kek, kurabiye, dondurma, çikolatalı ürünler, kremalar gibi bir çok gıda ürünü içerisinde inek sütü tüketilmektedir.  Prevelansın çocuklarda %2-2.5 civarında  olduğu belirtilmektedir. Erişkin yaşlara doğru bu sıklık %0,1-0,5 arasında rapor edilmiştir. Erken çocukluk dönemindeki diyetin içeriği çocukluk ve erişkin yaşta çıkan hastalıklarda önemli rol alabileceği düşünülmektedir. İnek sütü allerjisinin çocukluk çağında daha sık görülmesi genetik ve çevresel faktörlerin yanısıra sindirim sisteminin maturasyonu ile ilişkilidir. Ailede atopi öyküsü olması, hastalar açısından risk faktörü içerisindedir. Sindirim sisteminin bakteri florası, alerji gelişiminin önlenmesinde önemli bir savunmadır. Sindirim sisteminde uygun bakteri florasının oluşmasında; özellikle bebeğin anne sütü ile beslenmesi, normal doğum yolu ile anneden bebeğe geçen floranın bebeğin sindirim sistemine yerleşmesinin önemli olduğu gösterilmiştir. Bunun aksine sezeryanla doğumların artması, anne sütü ile beslenmenin yeteri kadar önemsenmemesi bebekte erken dönemde alerji gelişiminde risk oluşturduğu gibi daha ileriki yıllarda da çocuğun alerjik hastalıklara eğilimini arttırmaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda atopik annelerin gebelikteki diyetinin, çocuğunda inek sütü alerjisi oluşma riskini azalttığı belirtilmekle birlikte bu konuda kesin kanıtlar gerekmektedir.

İnek sütü alerjisinde rol alan proteinler annenin sütüne geçebilmektedir. Bu nedenle  sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde de görülebilir. Tedavi için anne sütünün kesilmesine gerek yoktur, sadece annenin diyetinden inek sütü ve ürünlerinin çıkarılması yeterlidir. Erken tanı ve uygun tedavi hastaların büyüme ve gelişmelerinin sağlanmasında önemlidir. Hastalığın mekanizmaları incelendiğinde inek sütü proteinine karşı IgE aracılığı ile oluşan tip ve IgE’nin rol almadığı immün reaksiyonların gözlendiği tip veya her iki mekanizmanın birlikte rol aldığı reaksiyonları içermektedir.(3- Ross G) Alerjiye neden olan inek sütü proteinleri B-laktaglobulin, α -laktaglobulin, inek sütü immünglobulini, serum albuminini içeren Whey proteini ve kazeindir. En alerjik olarak bilinen ise B-laktoglobülindir.

Klinik bulgular kusma, ishal (kan- müküs içerebilir) gibi sindirim sistemi bulguları yanı sıra öksürük ve egzema  gibi diğer organ tutulumlarını da kapsamaktadır (tablo1. klinik bulgular). Cilt testleri ve spesifik IgE testleri erken reaksiyon gösteren olgularda, geç reaksiyon veren olgulara göre  daha sık pozitif saptanmaktadır. Gastrointestinal sistem semptomu olan olguların önemli bir kısmında spesifik IgE testleri negatif saptanmaktadır. Bu nedenle  inek sütü alerjisinde kullanılan laboratuar yöntemleri kesin tanı için yeterli olmamaktadır. Bu amaçla olgularda diyet eliminasyonu ile tanı algoritmaları geliştirilmiştir.  Burada tanı için; söz konusu alerjenin belli bir süre ( 1-2 hafta) diyetten çıkarılması ile bulgularda düzelme gözlenmesi, daha sonra gıda ile karşılaştırma sonrası bulguların tekrarlaması esasına dayanmaktadır. Cilt testleri ve bazı özel olgularda endoskopik değerlendirme tanıda kullanılan diğer yöntemlerdir. Kanlı ishal şikayeti olan olgularda yapılan kolonskopik incelemede kolit (kalın bağırsak iltihabı) bulguları izlenmektedir.

Tablo 1. İnek Sütü Protein Alerjisi Klinik Bulguları

Tedavide temel unsur alerjik gıdadan uzak durmaktır. Bu nedenle diyetten inek sütü ve ürünlerinin çıkarılması gerekmektedir. Eğer anne sütü ile besleniyorsa, anneye uygulanan diyet ile olguların önemli bir kısmında bulgularda gerileme sağlanabilmektedir. Eğer ek gıdalar veya mama ile beslenme yapılıyorsa çocuğun aldığı beslenme şemasında inek sütü içeren gıdaların çıkarılması gerekmektedir. Unutulmaması gereken bir diğer unsur, günümüzde kullanılan standart mamalar inek sütü bazlı olduğundan, hipoalerjik özel mamalar ile beslenmenin sürdürülmesi gerekmektedir. Diyet sırasında dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta da inek sütü alerjisi olan olgularda soya, keçi sütü, koyun sütüne karşı çapraz reaksiyon gözlenebilir. Ayrıca inek sütü alerjisi olan hastalarda yumurta, balık, fıstık alerjileri de sık görülebileceğinden bu ürünlerin de diyete alınması gerekebilir. Hastaya ve anneye uygulanan diyetin süresi klinik bulguların ağırlığı ile paralel olarak 2 yaşına kadar sürdürülebilir. Anaflaktik tip reaksiyon öyküsü olan olguların  yanında epinefrin içeren otoenjektörlerin bulundurulması önemlidir.

Genellikle hastaların %95’inde ilk 2 yıldan sonra bulgularda düzelme gözlenmekte ve inek sütüne karşı tolerans gelişmektedir. Diyeti serbestleştirilen bu olgular daha sonraki yıllarda inek sütü ve ürünlerini tüketebilirler. Olguların prognozunda tanı anındaki  spesifik IgE düzeyi ve hastanın yaşı önemli rol oynamaktadır.  Diyetin serbestleştirilme aşamasında başlangıçta sulandırılmış süt kullanılmakta, reaksiyon gözlenmeyen olgularda kademeli olarak sulandırılma azaltılarak tolerans sağlanabilmektedir. Aşırı pişirilmiş ( fırınlanmış )  inek sütünün bulunduğu ( kek, kurabiye vb ) besinleri vermenin toleransın daha iyi gelişmesine yardımcı olabileceği yönünde çalışmalar vardır. Diyeti açma döneminin doktor kontrolünde yapılması gerekmektedir.

Hastaların çok azında 2 yaşından sonra da alerji devam etmektedir  Bu hastalığa sahip olguların bir kısmında alerjik astım gibi sorunların da gelişebileceği unutulmamalıdır.

Günümüz dünyasında gıda yetersizliği, gıda ticaretindeki rekabetin getirdiği teknolojik ilerlemeler, genetiği değiştirilmiş gıdaların yarattığı sorunlar,  sezeryan doğumların artması ve dünyamızda her geçen gün biraz daha hijyenik yaşamanın sonuçları ile karşı karşıyayız. Bu unsurların sindirim sitemi floramızda oluşturduğu değişimin ( belki nesilden nesile aktarılmakta ) neden olduğu alerjik ve otoimmün hastalıklar giderek artmaktadır. Bu sorunların önlenmesinde en önemli unsurun doğal yaşamdan ve doğal beslenmeden geçtiğini unutmamak gerekir.